本报（chinatimes.net.cn）记者吴敏 北京报道
一份为500名“果农”投保的团体意外伤害保险，最终却牵出上万名高风险被保险人、数百万元诉讼标的的骗保大案。这起发生在上海的涉农团意险理赔纠纷，揭开了保险业团险业务风控漏洞与黑灰产业合流的冰山一角。
近日，金融监管总局上海监管局办公室下发《关于团体保险业务有关风险提示的通知》，针对近期辖内发生的一起涉农团体意外伤害保险理赔纠纷案件进行通报，直指保险机构在核保管控、保全流程设置、业务留痕和档案管理三个维度存在系统性漏洞。
这并非孤例。利用空壳劳务公司或农业公司虚构劳动关系，为高空作业者等高危人群隐瞒风险投保团意险或雇主责任险，已形成职业化黑灰产业链。上海、江苏等地已查处多起涉案金额千万元至数亿元的团伙骗保案。团意险这个本为企业用工场景兜底的基础保障险种，正沦为不法团伙规模化套利的工具。
投保公司系“三无企业”
这起案件的始作俑者，是一家连实际经营都不存在的空壳公司。
案情显示，某涉案农产品批发公司以500名“果农”的名义，在某保险机构投保团体意外伤害保险。核保环节顺利通过后，这家公司通过保险机构官方App或小程序的自主线上保全功能，将其他1万余名被保险人新增至该保单项下。
核保时是500名低风险“果农”，保全后变成了一万多名被保险人。截至2026年4月，该保单项下已完成赔付40件，另有35起理赔诉讼，尚未宣判的诉讼标的涉及金额数百万元。
保险机构事后核查发现，这一万多名新增被保险人中，大量人员因采摘松果致伤、致死。采摘松果属于典型的高空高危作业，而这家农产品批发公司在投保时仅告知被保险人的职业为低风险“果农”，对松果采摘、高空作业等真实风险只字未提。
进一步调查揭开了这家投保公司的真面目，它无实际办公场所、无社保缴纳记录、无生产经营活动，是一家彻头彻尾的“三无企业”。监管部门认为，设立该公司的目的极有可能是为高风险人员低价投保团意险，再向被保险人收取高额费用牟利。
这种操作手法并不复杂，不法团伙利用团意险的费率优势，以低风险职业类别为名投保，获取远低于实际风险水平的保费价格。随后通过线上保全系统大量加保，将真正的高风险从业人员纳入保障范围。一旦发生理赔，即可获取远超保费成本的赔付金。
问题的关键不在于骗保团伙的手段有多高明，而在于保险机构的团险业务风控体系存在明显缺口，为这种操作提供了可乘之机。
盘古智库高级研究员江瀚在接受《华夏时报》记者采访时表示：“团意险和雇主责任险因费率低、理赔频次高且人员流动大，天然存在信息不对称，易被不法分子利用。这类险种通常不强制实名核验或体检，道德风险较高。而线上加保功能本是为提升效率，允许企业批量增减人员，但缺乏动态风控，反而成了骗保通道。”
江瀚进一步指出，万人批量加保明显违背常规用工逻辑，系统本应识别异常。但保险公司风控模型过度依赖历史数据，对新型团伙作案缺乏敏感度。线上保全流程设计重效率轻审核，缺乏人工复核节点，导致监控机制形同虚设。
在这份风险提示通知中，上海监管局也明确指出了涉案保险机构在团体保险业务经营中的三方面不足。一是核保管控流于形式。承保前，未对投保人资质、业务情况、被保险人职业风险、投被保人是否存在劳动关系开展基础性核查。
二是保全流程设置不合理。投保人可使用保险公司官方App或小程序自主增减被保险人，但保险机构未对通过保全加保的被保险人设置人数及比例限制，未对其资质设置任何核验要求。
三是业务留痕和档案管理不到位。该保单投保过程中关于细节的询问、告知均通过双方现场交流或电话沟通，保险公司未留存投保人关于被保险人具体工作环境、工作内容告知的文字记录，导致在后续司法纠纷处理过程中存在举证困难。
在江瀚看来，三大环节同时失守，暴露了保险公司内控体系存在系统性漏洞。同时也说明合规文化薄弱，流程执行流于形式。这不仅带来直接赔付损失，更损害机构公信力，可能引发监管问责，影响长期经营稳定性。
从个案到黑灰产业链
这起案件并非偶然发生的独立事件。近年来，利用团体保险实施诈骗已呈现团伙化、职业化、跨区域蔓延态势。
2025年初公安部新闻发布会上，公安部经济犯罪侦查局局长华列兵公开表示，新型险种诈骗犯罪高发频发，正从传统险种向雇主责任险、团意险、运费险、退货险等全保险业态蔓延。团伙型、职业化、跨区域重大保险诈骗犯罪活动严重侵害保险相对人合法权益，保险领域黑灰产业乱象严重扰乱金融保险市场秩序。
以上海为例，2025年上海市公安局曾破获一起以采摘松果农民为目标的骗保大案。以安某为首的骗保团伙，搜集从事“打松塔”这一高危工作的农民信息，通过加投多份保险的方式，在农民受伤后超额理赔牟取私利。该团伙用60多位受伤农民，骗取理赔款超过1000万元。
“打松塔”即采摘松果，作业环境多在数十米高的松树上，坠落风险极高，属于保险行业分类中风险等级最高的职业类别之一。这类高风险作业人员的意外险保费远高于普通果农，且不少保险公司对高空作业人员投保设置了严格的核保门槛。不法团伙正是利用这一供需缺口，通过虚构农业或劳务公司、隐瞒真实职业风险的手段，低成本投保团意险，再向被投保的高危作业人员收取高额费用，形成一套完整的套利链条。
与上述案件手法高度相似的是，本次监管通报的这起案件同样利用了团意险的费率优势和线上保全的操作便利。所不同的是，涉案人数从60余人升级到了万余人，规模呈几何级增长。
团意险本是为企业用工场景兜底的保障型险种，雇主责任险同样如此。后者旨在通过合同约定补偿员工因工伤亡或因职业病产生的医疗、误工等经济损失，发挥风险缓释功能。但这些补偿型险种正频繁与保险诈骗关联，不法分子通过虚构工伤事故、伪造员工身份、夸大损失金额及重复索赔等手法实施欺诈，不仅推高保险公司赔付成本，也加剧了合规经营主体的运营压力。
针对这起案件暴露出的问题，上海监管局在《通知》中提出了三项明确要求。
在核保端，要求保险机构加强核保管理，梳理团险展业和核保的操作流程，加强业务和合规培训，对投保人、被保险人风险状况进行全面核查。在保全端，要求查找、堵塞保全制度漏洞，明确保全申请的审查内容及标准、处理权限等，防范利用保全漏洞规避正常核保流程的行为。
在合规与消费者权益保护端，要求对照《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》各项要求，通过短信、邮件等方式向被保险人发送保单查询链接，确保被保险人知晓保单信息、了解保单查询渠道、知晓保费缴纳情况等。
责任编辑：冯樱子 主编：张志伟
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